טופס הצעה לביטוח רכב

שם פרטי  *

מס' תעודת זהות *

סוג הביטוח המבוקש  *

שם משפחה  *

רחוב

מס' בית

מס' דירה

מיקוד / ת.ד.

עיר

טלפון נייד  *

טלפון בבית

דוא"ל

סוג הרכב

נפח מנוע

מספר רישוי

תאריך תחילת ביטוח

שנת הוצאת רישיון

הערות

​

​

שם היצרן

סוג מנוע

מיגון קיים

שנת ייצור

תאריך לידה נהג עיקרי

תאריך לידה נהג הצעיר ביותר

שנת הוצאת רישיון

מס' שלילות ב - 3 שנים אחרונות

היה לי ביטוח מקיף ב- 3 שנים האחרונות

הגשתי תביעות ב - 3 שנים האחרונות

מס' תביעות רכוש בשנה שעברה

מס' תביעות רכוש לפני שנתיים

מס' תביעות רכוש לפני שלוש שנים

מס' תביעות גוף בשלוש השנים האחרונות