ב. טיקר - ביטוח | גמל | הצעה לביטוח רכב

שם פרטי *

מס' תעודת זהות *

שם משפחה *

סוג הביטוח המבוקש *

רחוב

מס' בית

מס' דירה

מיקוד / ת.ד.

עיר

טלפון נייד *

טלפון בבית

דוא"ל

סוג הרכב

נפח מנוע

מספר רישוי

תאריך תחילת ביטוח

שם היצרן

סוג מנוע

מיגון קיים

שנת ייצור

תאריך לידה נהג עיקרי

תאריך לידה נהג הצעיר ביותר

שנת הוצאת רישיון

מס' שלילות ב-3 שנים אחרונות

היה לי ביטוח מקיף ב-3 שנים האחרונות

כן לא

הגשתי תביעות ב-3 שנים האחרונות

כן לא

מס' תביעות רכוש בשנה שעברה

מס' תביעות רכוש לפני שנתיים

מס' תביעות רכוש לפני שלוש שנים

מס' תביעות גוף בשלוש השנים האחרונות

טופס הצעה לביטוח רכב