טופס הצעה לביטוח דירה

שם פרטי *

מס' תעודת זהות *

שם משפחה *

סוג הביטוח המבוקש *

רחוב

מס' בית

מס' דירה

מיקוד / ת.ד.

עיר

טלפון נייד *

טלפון בבית

דוא"ל

פרטי הנכס

נזקי צנרת

סכום ביטוח

ביטוח תכולה

סכום ביטוח

מיגונים

שיוך לאוניברסיטה העברית

עובד אוניברסיטה העברית סטודנט אוניברסיטה העברית אחר

דירה

בלתי מיושבת משמשת למגורים

פרטי בעל הפוליסה

כתובת הנכס

קומה

מתוך

מ"ר

מספר תביעות בשלוש שנים האחרונות

ביטוח מבנה

רעידת אדמה

כן לא

סה"כ תכשיטים

סה"כ דברי ערך

רעידת אדמה

כן לא

הערות